Rund um Demenz

Dr. Peter Schlegel

Ärtzlicher Leiter des Sozialpsychiatrischen Dienstes des Gesundheitsamtes der Stadt Braunschweig.

Krankheit des Vergessens – aber keine vergessene Krankheit

Morbus ALZHEIMER

Der Morbus Alzheimer, die Krankheit des Vergessens, ist trotz aller damit verbundenen Schwierigkeiten und Belastungen zumindest keine Erkrankung, die in Vergessenheit geraten ist, vielmehr rückt sie in den letzten Jahren zunehmend in das Bewusstsein des öffentlichen und medizinischen Interesses, aber auch der wissenschaftlichen Forschung. Seitdem der ehemalige amerikanische Präsident Ronald Reagan seine Erkrankung öffentlich gemacht hat, ist ein Stück des Tabus gefallen, das solche Störungen wie die Alzheimer-Krankheit immer umgibt: Neben dem Unbegreiflichen und schwer Erklärbaren, warum sich ein Mensch psychisch und in seiner Persönlichkeit so völlig verändert, neben aller Scham und Unsicherheit den Nachbarn, Freunden oder gar der eigenen Familie gegenüber, neben Trauer und Wut über den schicksalhaften, kaum zu beeinflussenden Verlauf des Krankheitsprozesses spielen dabei auch eigene Ängste und quälende Fragen eine Rolle: Wird auch mich die „erbliche Belastung“ meiner Familie einholen? Was kann ich vorbeugend tun? Oder hat die rätselhafte Krankheit sich schon in meinem Gehirn festgesetzt, weil ich immer wieder mein Schlüsselbund verlege, im Keller angekommen nicht mehr weiß, was ich holen wollte und ich immer wieder den Namen des neuen ukrainischen Präsidenten vergesse?

Dieser Beitrag soll aus medizinischer Sicht Hilfen geben zum Verständnis der Erkrankung, die Symptome und Frühwarnzeichen schildern, Erklärungsmodelle vorstellen, den Morbus Alzheimer gegen andere Krankheiten mit ähnlichen Beschwerden abgrenzen, den Verlauf beschreiben und schließlich Möglichkeiten und Grenzen einer Behandlung aufzeigen. Dabei sollen auch hier die Aspekte im Vordergrund stehen, die aus dem Blickwinkel von Angehörigen hilfreich sind für den Umgang mit Betroffenen, aber auch mit Ärzten, Pflegekräften und im sonstigen sozialen Umfeld. Bezüglich wissenschaftlicher Details der Forschung wird auf die umfangreiche Fachliteratur verwiesen.

Historische Entwicklung der Definition

Wie lange es die Krankheit schon gibt, lässt sich nicht feststellen; bereits in der Antike gab es offensichtlich schon vergleichbare Störungsbilder, wie bei Junius Juvenalis nachzulesen ist: „Aber noch schlimmer als sämtliche Gliedergebrechen ist die Demenz, bei der man selbst die Namen der Sklaven, die Miene des Freundes nicht mehr erkennt, der in der vergangenen Nacht mit einem speiste, nicht mehr die Kinder, die man gezeugt und erzogen“. Gut überliefert ist auch die Erstbeschreibung der Alzheimer-Krankheit durch den Münchner Nervenarzt Alois Alzheimer, nach dem die Erkrankung dann seit 1910 auch benannt wurde. In seiner ersten ausführlichen Veröffentlichung hierzu unter dem Thema „Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde“ werden schon im Jahr 1907 die Symptome gut beschrieben: „ Eine Frau von 51 Jahren zeigte als erste auffällige Krankheitserscheinungen Eifersuchtsideen gegen den Mann. Bald machte sich eine rasch zunehmende Gedächtnisschwäche bemerkbar, sie fand sich in ihrer Wohnung nicht mehr zurecht, schleppte die Gegenstände hin und her, versteckte sie, zuweilen glaubte sie, man wolle sie umbringen und begann laut zu schreien ... In der Anstalt trug ihr ganzes Gebaren Stempel völliger Ratlosigkeit. Sie ist zeitlich und örtlich gänzlich desorientiert ... Ihre Merkfähigkeit ist aufs Schwerste gestört. Zeigt man ihr Gegenstände, so benennt sie dieselben meist richtig, gleich darauf aber hat sie alles wieder vergessen ... Beim Sprechen gebraucht sie häufi g Verlegenheitsphrasen ... manche Fragen fasst sie offenbar nicht auf. Den Gebraucheinzelner Gegenstände scheint sie nicht immer zu wissen ...“ Wie kann man nun die Alzheimer-Krankheit definieren? In der Literatur wie auch in Befundberichten der Ärzte taucht immer wieder der Begriff „Demenz“ auf; die Alzheimer-Krankheit wird als „Präsenile Demenz“ oder „Demenz vom Alzheimer-Typ“ beschrieben. Dazu muß man zunächst wissen, dass unter dem Begriff einer Demenz der Verlust vorher bestehender und erworbener intellektueller Fähigkeiten zu verstehen ist. Im Gegensatz zu einer von Geburt an bestehenden Minderbegabung mit intellektuellen Einschränkungen gehen bei einem Demenzprozess also vorher bestehende Fertigkeiten des Denkens und Handelns, der Sprache, der Gefühlsregungen oder gespeicherte Erinnerungen wieder verloren. Demenzprozesse zählen in der Einteilung psychiatrischer Störungsbilder zu den hirnorganisch begründeten Erkrankungen und lassen sich damit von den endogenen Psychosen wie Schizophrenien und manisch-depressiven Erkrankungen ebenso gut abgrenzen wie von den Neurosen und Persönlichkeitsstörungen, die ihre Ursache oft in Konflikten in der Kindheit oder fehlerhaften Lernprozessen haben. Ganz anders hingegen verhält es sich bei einem Demenzprozess und damit auch bei der Alzheimerschen Krankheit: Hier sind es die noch näher zu beschreibenden Veränderungen im Gehirn, die für die Krankheitssymptomatik verantwortlich sind; neben rein psychischen Veränderungen wie Gedächtnisstörungen, Problemen beim Denken und in der Orientierung können im Verlauf auch durchaus körperliche Ausfallserscheinungen wie Sprachstörungen, Schwierigkeiten im Ablauf komplexer Handlungen oder ein nicht zielgerichteter Bewegungsdrang auftreten.

Der Verlauf ist im Allgemeinen chronisch und langsam fortschreitend, führt zu einer verminderten Leistungsfähigkeit und Veränderungen der zwischenmenschlichen Beziehungen. Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) gibt in ihrer 10. Auflage eine Definition, die sich aus vier Kriterien zusammensetzt: Gefordert werden zur Diagnosestellung damit eine – „Abnahme des Gedächtnisses und anderer kognitiver Fähigkeiten, charakterisiert durch eine Verminderung der Urteilsfähigkeit und des Denkvermögens“ – „ohne Bewusstseinstrübung”, – die„mindestens 6 Monate dauert” und eine – „verminderte Affektkontrolle mit mindestens einem der Merkmale emotionale Labilität, Reizbarkeit, Apathie oder Vergröberung des Sozialverhaltens“ aufweist. Kurz gesagt handelt es sich also um eine schwere und fortschreitende erworbene Hirnleistungsschwäche, die meistens in der zweiten Lebenshälfte auftritt und im Verlauf zu deutlichen sozialen Beeinträchtigungen führt; vor allem in den Bereichen der Großhirnrinde kommt es zu einem Untergang von Hirnzellen, die für höhere Funktionen wie Orientierung, Gedächtnis, Sprache und räumliches Vorstellungsvermögen oder komplexe Handlungsabläufe verantwortlich sind.

Alzheimer ist weit verbreitet

„Sie sind nicht allein“ – so heißt es im Titel einer Broschüre, die Informationen und Hilfen für Angehörige von Alzheimer-Patienten vermittelt. In dieser Feststellung kommt eigentlich schon recht gut und deutlich zum Ausdruck, dass es sich bei der Alzheimerschen Erkrankung beinahe um eine Volkskrankheit handelt, die nicht nur eine große soziale und volkswirtschaftliche Bedeutung hat, sondern auch in der Medizin eine immer größere Rolle spielen wird. Die Bevölkerungspyramide in Deutschland hat sich in den letzten 150 Jahren drastisch verändert, durch Fortschritte in der Medizin, einen deutlichen Rückgang der Säuglingssterblichkeit, aber auch fehlende gewaltsame Einschnitte wie Kriege steigt der Anteil älterer Menschen immer stärker an bei einem gleichzeitigen Rückgang der Geburten. Während vor 20 Jahren der hundertste Geburtstag eines Einwohners noch Eingang ins Regionalfernsehen fand, ist auch deren Zahl ständig im Steigen begriffen, prominente Beispiele wie Ernst Jünger, Leni Riefenstahl oder (fast) Max Schmeling können diese Entwicklung illustrieren. Den Statistiken zufolge hat die Zahl der über 65jährigen in der Bundesrepublik zur Jahrtausendwende die 13-Millionen-Marke erreicht, bis zur Mitte unseres Jahrhunderts wird von einem Anwachsen auf insgesamt fast 17 Millionen ausgegangen.

Je älter ein Mensch nun aber wird, umso größer wird auch die Wahrscheinlichkeit, dass er an einem Demenzprozess bzw. im Besonderen an einer Alzheimer-Demenz erkrankt. Während das Erkrankungsrisiko für einen Menschen unter 60 Jahren nur bei einem Prozent liegt, findet man in der Altersgruppe der 80jährigen schon 20 Prozent, bei den 90jährigen sogar zwischen 35 und 50 Prozent Demenzkranke. Man kann man auch feststellen, dass über 95 Prozent der Erkrankungen erst nach Beginn des Rentenalters einsetzen. Innerhalb der großen Gruppe unterschiedlich bedingter Demenzerkrankungen nimmt hingegen die Alzheimer-Demenz eine eindeutige Spitzenposition ein: Bei etwa drei von vier Fällen ist sie die Ursache für den geistigen Abbauprozess, an zweiter Stelle rangieren die Veränderungen, die auf Durchblutungsstörungen des Gehirns zurückgehen. Damit ergibt sich den Schätzungen von Experten zufolge in der Bundesrepublik derzeit eine Zahl von etwa einer Million Alzheimerkranken, die sich unter Berücksichtigung der oben geschilderten Veränderungen von Lebenserwartung und Bevölkerungsstruktur bis zum Jahr 2030 vermutlich etwa verdoppeln wird.

Wenn man die Häufigkeitsverteilung zwischen den Geschlechtern betrachtet, so fällt auf, dass Frauen mit 70 Prozent deutlich häufiger betroffen sind als Männer. Dieses Phänomen ist jedoch nicht durch ein höheres Erkrankungsrisiko für das weibliche Geschlecht begründet, sondern ergibt sich vielmehr einfach dadurch, dass bei höherer Lebenserwartung deutlich mehr alte Frauen in der Bundesrepublik leben als Männer. Wenn überhaupt geschlechtsspezifi sche Unterschiede in der relativen Häufi gkeit von unterschiedlichen Demenzformen nachweisbar waren, so litten Männer vermehrt unter einer Demenz aufgrund von Durchblutungsstörungen des Gehirns, Frauen eher unter einer Alzheimer-Demenz.

Zum Bereich von Häufigkeit und Statistik soll ergänzend an dieser Stelle noch angemerkt werden, dass fast 90 Prozent der mittelschwer und schwer Dementen pflegebedürftig sind oder unter deutlichen Einschränkungen leiden. In Längsschnittuntersuchungen wurde deutlich, dass zwei Drittel bis drei Viertel aller Betroffenen im Verlauf in einer Pflegeeinrichtung untergebracht werden mussten. Bei allen statistischen Erhebungen muss man jedoch berücksichtigen, dass einerseits die Übergänge von leichteren, noch altersentsprechenden Ausfallserscheinungen bis hin zum Vollbild einer dementiellen Erkrankung fließend sind, was eine Zuordnung erschwert, und andererseits Demenzkranke oft keine fachärztliche Behandlung in Anspruch nehmen, so dass ein Teil der Erkrankungen überhaupt nicht diagnostiziert und von Behandlungsregistern erfasst wird.

Stimmt es wirklich? Vom Symptom zur Diagnose - Die klinische Symptomatik

Die Krankheit beginnt in der Regel langsam und schleichend, so dass sich oft weder Betroffene noch die Angehörigen an die ersten Symptome erinnern können. Viele Patienten beklagen zunächst eher unspezifische Störungen von Konzentration und Merkfähigkeit, das Gedächtnis lässt nach, wobei zunächst Einbußen des Kurzzeitgedächtnisses zu bemerken sind. In diesem Stadium können die Betroffenen weiter zurückliegende Erlebnisse noch recht gut schildern, vermeiden Gespräche über aktuelle Themen und versuchen die teilweise aber selbst noch bemerkten Defizite zu überdecken („Dafür interessiere ich mich doch gar nicht“, „Das ist nicht meine Welt“ etc.), so dass die Defizite von der Umgebung noch gar nicht bemerkt werden. Im weiteren Verlauf ist dann auch das Altgedächtnis betroffen, lange zurückliegende Ereignisse oder Daten können nicht mehr erinnert werden. Auch im Nachlassen der Orientierung lässt sich der fortschreitende Krankheitsprozess beobachten: Zunächst kommt es zumeist zu einer Störung der zeitlichen (Frage nach dem Datum), später der örtlichen und zuletzt zu Einbußen in der Orientierung zur Person. Als besonders belastend wird es oft von Angehörigen erlebt, wenn die Betroffenen ihre nahen Bezugspersonen wie Kinder oder Partner nicht mehr erkennen oder verwechseln, dafür aber nach den längst verstorbenen Eltern fragen. Beobachtet werden ferner Wortfindungsstörungen, die Betroffenen ringen um eine korrekte Bezeichnung, können im Verlauf evtl. auch vorgezeigte Gegenstände nicht mehr richtig benennen. Dabei kommt es dann zum vermehrten Gebrauch von Füllwörtern, Umschreibungen und Floskeln („Du weißt schon“), aber auch Wortwiederholungen. Vor allem zu Beginn der Erkrankung sind die falsch gebrauchten Begriffe den richtigen noch in der Bedeutung oder im Klang ganz ähnlich, später ist ein Zusammenhang dann aber oft gar nicht mehr nachvollziehbar. Diese für eine Alzheimer-Krankheit typische Sprachstörung nennt man amnestische Aphasie, was übersetzt soviel bedeutet wie „Sprachstörung durch Erinnerungslücken“. In einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium können auch seltener Störungen der Sprachproduktion (motorische Aphasie) und des Sprachverständnisses (sensorische Aphasie) auftreten, die man jedoch häufi ger bei einer durch Schlaganfälle bedingten Demenz findet. In ganz fortgeschrittenen Krankheitsstadien kommt es mitunter zu einem regelrechten Sprachzerfall, bei dem weder Sätze noch einzelne Wörter korrekt gebildet werden können, Wortneuschöpfungen oder stereotype Wiederholungen auftreten und eine Verständigung dann gar nicht mehr möglich ist.

Darüber hinausgehend kann es zu Störungen in der Umsetzung komplexerer Handlungsabläufe kommen, die in der medizinischen Fachsprache als Apraxie bezeichnet werden. Hierbei hat der Betroffene zwar durchaus eine Vorstellung von dem, was er tun will, kann diesen Handlungsentwurf aber nicht mehr in die Tat umsetzen. Nach außen erscheinen die Handlungsabläufe dann oft sinnlos. In den gleichen Bereich der sogenannten neuropsychologischen Störungen fallen auch Einbußen des Lesens, Schreibens und Rechnens, die sich im Verlauf der Erkrankung entwickeln können. Zu erwähnen sind noch Störungen der Stimmung und des Antriebes: Gerade zu Beginn der Erkrankung treten mitunter depressive Verstimmungen auf, so dass der Demenzprozess unter Umständen noch gar nicht erkannt wird und man sich zunächst auf eine Behandlung der Depression konzentriert. Oft ist die Depression aber auch als gut nachvollziehbare Reaktion auf die vom Betroffenen gerade im Anfangsstadium noch bemerkten Einbußen zu verstehen. Auch im weiteren Verlauf kann es zu Stimmungsschwankungen oder einer labilen Grundstimmung mit rascher Neigung zum Weinen ohne eigentlich traurigen Anlass kommen.

Die Störungen des Antriebes können ganz vielfältig und unterschiedlich sein: Neben einer allgemeinen Verlangsamung mit Apathie und Interessenlosigkeit beobachtet man auch immer wieder Unruhezustände bis hin zu Gereiztheit und aggressiven Verhaltensweisen, die sich mitunter an banalen Alltagssituationen entzünden. Gerade von Angehörigen wird immer wieder über eine Störung des Schlaf-Wach- Rhythmus berichtet. Nicht selten finden sich schließlich wahnhafte Befürchtungen, die letztendlich an Defizite von Merkfähigkeit und Gedächtnisleistung anknüpfen bzw. als Erklärungsmuster der beschriebenen Einbußen dienen: So wird beispielsweise das Verschwinden des (verlegten) Schlüsselbundes als untrüglicher Hinweis darauf gewertet, dass die Nachbarin aus der Etage darunter nachts in die Wohnung der Betroffenen eingedrungen ist, diese bestiehlt bzw. absichtlich Dinge versteckt, um sie aus der Wohnung zu treiben, damit dann vermeintlich Angehörige der besagten Nachbarin dort einziehen können. In der Entstehung solcher Wahnentwicklungen spielen natürlich auch unbewusste Ängste eine Rolle, bei zunehmendem Alter und nachlassender Kraft die eigene Selbständigkeit zu verlieren. Mitunter kommt es auch zu optischen oder (seltener) akustischen Trugwahrnehmungen. Diagnostik ist mehr als nur Symptombeschreibung um all die genannten Symptome zu erfassen, bedarf es zunächst einer gründlichen Befragung und Untersuchung des Patienten selbst durch den Arzt, darüber hinausgehend müssen auch die Angehörigen oder Kontaktpersonen befragt werden, da die Betroffenen durch die Gedächtnisstörungen bedingt nicht alle Beschwerden erinnern oder auch manches aus Scham oder Unsicherheit verschweigen. Präzise Angaben der Angehörigen sind damit aus ärztlicher Sicht oft die wichtigsten Hinweise für eine korrekte Diagnosestellung, vor allem auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass in der alltäglichen Arztpraxis vermutlich die Hälfte der leichteren Krankheitsfälle ohne diese Angaben übersehen wird. Der Befragung muß sich dann eine umfassende körperliche Untersuchung anschließen; neben internistischen Krankheitszeichen dürfen vor allem neurologische Ausfallserscheinungen nicht übersehen werden, so dass die Diagnosestellung in jedem Fall durch einen Facharzt für Neurologie und Psychiatrie oder Nervenheilkunde erfolgen sollte. Hierbei lassen sich dann beispielsweise körperliche Begleiterscheinungen der Krankheit wie Einschränkungen der Beweglichkeit, Erhöhung der Muskelspannung oder ein Zittern feststellen, nach Gang- und Koordinationsstörungen muss ebenso gefahndet werden wie nach möglichen Einbußen von Geschmack und Riechvermögen. Selten können im Krankheitsverlauf auch epileptische Krampfanfälle auftreten sowie in fortgeschrittenen Stadien ein Verlust der Willkürkontrolle von Blasen undDarmentleerung (Urin- bzw. Stuhlinkontinenz). Schließlich wird weniger selten ein deutlicher Gewichtsverlust beobachtet.

Nun ergibt sich die Schwierigkeit, daß nie alle Symptome in klassischer Weise vorhanden sind, der – ja zumeist alte – Patient auch unter diversen anderen Krankheiten leidet, die teilweise zu ähnlichen Beschwerden führen können, oft auch noch viele Medikamente einnimmt, deren Nebenwirkungen mit Krankheitssymptomen verwechselt werden können, und der Verlauf wie die Ausprägung der Alzheimer-Krankheit individuell sehr unterschiedlich sein können. Eine besondere Problematik ergibt sich dadurch, dass es bei der Alzheimer-Diagnostik keine spezielle Untersuchungsmethode am lebenden Menschen gibt, mittels der beispielsweise durch eine Blutuntersuchung die Erkrankung sicher nachgewiesen werden kann, so dass die Diagnose nur aus vielen einzelnen Mosaiksteinchen zusammengesetzt werden kann. Aufgabe des Arztes ist es daher zunächst, nach der Erhebung der Vorgeschichte und der körperlichen Untersuchung andere körperliche und psychische Erkrankungen auszuschließen, die mit ähnlichen Beschwerden einhergehen.

In erster Linie muss dabei an andere Erkrankungen des Gehirns gedacht werden, allen voran Durchblutungsstörungen und Schlaganfälle, aber auch an Blutungen unter der Schädeldecke (Subduralhämatom), einen Aufstau des Nervenwassers im Kopf (Hydrocephalus), Entzündungen des Gehirns oder der Hirngefäße, an Hirntumoren, unterschiedliche Stoffwechselerkrankungen, Vergiftungen oder Nebenwirkungen von Medikamenten, Erkrankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüse und schließlich an Vitaminmangelerscheinungen. Stehen eher plötzlich aufgetretene Verwirrtheitszustände im Vordergrund der Symptomatik, so kommen als Ursache hierfür neben unterschiedlichen neurologischen und internistischen Erkrankungen (häufi g: Zuckerkrankheit) und Stoffwechselstörungen Nebenwirkungen von Medikamenten wie Blutdrucksenkern, Entwässerungsmitteln, Parkinsonmedikamenten, Schlafmitteln, Herzpräparaten, aber auch z.B. Antidepressiva in höherer Dosierung in Frage. Schließlich können Entzugserscheinungen von Schlaf- und Beruhigungsmitteln wie auch von Alkohol ganz ähnliche Symptome (Delir – akuter Verwirrtheitszustand) hervorrufen, wobei auch hier die Auffälligkeiten rasch und ausgeprägt im Sinne von Verwirrtheit mit Orientierungsstörungen und oft auch Halluzinationen auftreten und sich somit von der zumeist langsamen Entwicklung eines Demenzprozesses gut abgrenzen lassen.

Gegen eine Alzheimer Krankheit sprechen in der Regel ein Alter unter 50 Jahren, ein plötzlicher Beginn mit stufenweisem oder wechselhaftem Verlauf, ausgeprägte körperliche Einschränkungen schon zu Beginn, deutliche neurologische Symptome, die sich auf hirnlokale Schädigungen zurückführen lassen und mehrere Schlaganfälle in der Vorgeschichte. Wenn nun andere internistische und neurologische Erkrankungen als Ursache eines Demenzprozesses ausgeschlossen sind, so bleibt dann als nächstes die Frage zu klären, welcher der unterschiedlichen Demenzformen die beobachteten Störungen denn zuzuordnen ist. Die Alzheimer- Demenz ist hierbei mit rund 45 Prozent sicher am häufigsten, gefolgt von der vaskulären Demenz, bei der durch Schädigung der das Gehirn versorgenden kleinen wie großen Blutgefäße oder im Gefolge von Schlaganfällen ganz ähnliche Symptome auftreten. Besondere Erwähnung fi nden soll hier noch die ebenfalls gar nicht so seltene Lewy- Körperchen Demenz, bei der im Gehirn bestimmte feingewebliche Veränderungen mit Einschlusskörperchen (Lewy-Körperchen) zu beobachten sind und die neben Aufmerksamkeitsstörungen, Wahnsymptomen und Halluzinationen oft auch Symptome der Parkinson-Krankheit zeigt. Andere Demenzformen gehen auf örtlich begrenzte Veränderungen im Gehirn (z.B. Morbus Pick) zurück oder entstehen durch ganz unterschiedliche Schädigungen des Gehirns wie Infektionen (die dem Rinderwahnsinn verwandte Jakob-Creutzfeldtsche Erkrankung soll exemplarisch erwähnt werden), Alkohol (Alkoholdemenz) oder ein Anfallsleiden. Um nun die Fülle anderer Möglichkeiten einzugrenzen und damit dann überhaupt zur Diagnose einer Alzheimer-Demenz kommen zu können, muss der Arzt neben der gründlichen Erhebung der Vorgeschichte und des klinischen Befundes nun noch eine Reihe weiterer Untersuchungen veranlassen: In erster Linie notwendig sind Blutanalysen, ein EKG, ein EEG zur Messung der Hirnströme, ein Computertomogramm oder Kernspintomogramm des Kopfes, ggf. eine Untersuchung des Nervenwassers auf Entzündungen (Liquorpunktion – hierbei können auch bestimmte für die Alzheimer-Krankheit spezifische Proteine nachgewiesen werden) sowie testpsychologische Verfahren, die gleich noch etwas näher betrachtet werden sollen. Ergänzend können noch viele weitere spezifi sche Untersuchungen des Nervensystems zum Einsatz kommen, die aber in der Praxis viel zu aufwendig sind, teilweise nur in wissenschaftlichen Zentren vorgehalten werden und – zumindest heute noch – einen erheblichen Kostenfaktor darstellen.

So verfügt die moderne Medizin beispielsweise über SPECT- und PET-Untersuchungen, bei denen die Durchblutung (SPECT) bzw. der Energiestoffwechsel (PET) des Gehirns in farbigen Querschnittsbildern dargestellt werden kann. Aus den unterschiedlichen Verteilungsmustern der Durchblutungs- oder Stoffwechselsaktivität ist dann ein Rückschluss auf die betroffenen Gehirngebiete und damit auch bei typischen Verteilungsmustern auf die zugrunde liegende Erkrankung oder das Stadium des Verlaufes möglich.

Psychologische Testverfahren

Schließlich gibt es eine ganze Reihe von Testverfahren, mit denen es gelingt, zunächst erworbene von angeborenen Einbußen in der intellektuellen Leistungsfähigeit voneinander abzugrenzen (z.B. HAWIE, Benton), das Ausmaß bzw. den Umfang der Störungen objektiver zu erfassen (Mini-Mental-State oder SKT-Syndrom-Kurztest), zwischen Alzheimer-Krankheit und Demenz aufgrund von Durchblutungsstörungen des Gehirns zu unterscheiden (ADAS oder SIDAM – Strukturiertes Interview zur Diagnose der Demenz vom Alzheimer-Typ, Multiinfarkt- Demenz und Demenzen anderer Ätiologie) oder die beispielsweise durch Depressionsskalen geeignet sind, eine tatsächliche Demenz von einer Pseudodemenz bei Depression voneinander abzugrenzen. Diese sehr wichtige Differentialdiagnose soll zumindest noch kurz erläutert werden, da hierbei eine Verwechslung mit einer Demenz nicht selten ist und man unter Umständen gute Behandlungsmöglichkeiten der Depression außer Acht lässt: Vor allem schwere, früher endogen genannte Depressionen können damit einhergehen, dass die Betroffenen über Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen klagen, alle früheren Interessen und die Leistungsfähigkeit nachlassen, auf Nachfrage oft die Antwort „Ich weiß nicht“ zu erhalten ist oder Patienten sogar die Existenz der Kinder oder des eigenen Hauses leugnen. Hintergrund dieser Symptomatik, die einer Demenz sehr ähnlich sein kann, ist jedoch die subjektive Herabschätzung der eigenen Person im Rahmen der Depression. Der betroffene Patient fühlt sich so wertlos, dass er es nicht für möglich hält, ein Haus oder gar Kinder zu haben, begleitend kann auch oft ein Verarmungswahn beobachtet werden. Im Gegensatz zur tatsächlichen Demenz werden die Beschwerden eher von den Betroffenen selbst erkannt und detailliert beklagt (nicht verheimlicht!) als von den Angehörigen, sie sind verbunden mit einer reduzierten Stimmungslage und Selbstabwertung, nehmen nachts kaum zu, die Erinnerungslücken sind schwankend, beziehen sich oft auf spezielle Ereignisse und betreffen Kurz- wie Langzeitgedächtnis gleichermaßen. Aus der Vorgeschichte sind manchmal ähnliche abgrenzbare Krankheitsphasen zu erfragen, und unter einer medikamentösen Behandlung mit Antidepressiva klingen diese Symptome auch wieder vollständig ab.

Eine ganz besondere Schwierigkeit in der Abgrenzung liegt schließlich in der klinischen Einschätzung, ab wann Hirnleistungsstörungen, die ab einem gewissen Alter einfach ganz normal und in der Durchschnittsbevölkerung weit verbreitet sind, wirklich als Erkrankung im Sinne einer Demenz zu werten sind. Wenn man immer wieder erst kurz zurückliegende Ereignisse vergisst, sich in der Schilderung von Erlebnissen wiederholt, so dass man von außen darauf hingewiesen wird, Interessen nachlassen oder die Konzentrationsfähigkeit beeinträchtigt ist, so können das durchaus bereits Warnsymptome für eine beginnende Alzheimer-Krankheit sein, genauso gut können die geschilderten Frühzeichen aber auch beispielsweise auf Stress, Umstellungsprozesse, eine Depression oder Anpassungsstörung hinweisen, bei denen die Behandlung ganz anders aussieht oder auch gar keine spezifi sche Therapie erforderlich ist. Hierbei muss dann oft einfach der weitere Krankheitsverlauf abgewartet und beobachtet werden, zumal es beim Morbus Alzheimer ja zu einem sehr langsam fortschreitenden Veränderungsprozess im Gehirn kommt, der sich unter Umständen bis über mehrere Jahrzehnte erstrecken kann. So gut nachvollziehbar und verständlich es ist, dass Patient wie Angehörige nach erfolgter Untersuchung auch gerne gleich wissen möchten, ob es nun „ein Alzheimer oder nicht“ ist, so berechtigt und wichtig ist auch mitunter die abwartende Haltung des Arztes im Hinblick auf eine endgültige diagnostische Festlegung, die den Betroffenen dabei nicht „das Leid der Diagnose“ ersparen will, sondern durch die Verlaufsbeobachtung andere Erkrankungen nicht übersehen, alternativen Behandlungsmöglichkeiten Raum geben und vor allem durch eine vorschnelle falsche Diagnosestellung Belastung und Stigmatisierung vermeiden möchte.

Steht das Ende schon bei Geburt fest? - Ursachen der Alzheimer-Krankheit

Eine sichere, beweisende Diagnosestellung der Alzheimer-Krankheit ist erst nach dem Tod des Betroffenen in einer feingeweblichen Untersuchung des Gehirns möglich. Schon Alois Alzheimer beschrieb 1907 in seinem Artikel über die „eigenartige Erkrankung der Hirnrinde“, dass bei der Sektion eine gleichmäßige Hirnvolumenminderung auffiel, die keine größeren Herdveränderungen zeigte, aber in der Anfärbung von Gewebepräparaten Veränderungen der Neurofi brillen (Fasern des Nervensystems) mit Zerfall von Nervenschaltzellen und Einlagerungen von noch nicht näher erforschten krankhaften Stoffwechselprodukten zur Darstellung gelangten.

Heute geht man davon aus, dass die Krankheit im Anfangsstadium zunächst nur die Verknüpfungen der Nervenzellen untereinander (Synapsen) verändert und erst im Verlauf ein Untergang von Nervenzellen zu beobachten ist, der vor allem die Hirnrinde in den Regionen des Schläfen-, Scheitel- und Stirnlappens sowie das limbische System, das unter anderem für das Kurzzeitgedächtnis zuständig ist, betrifft. Der Umfang des Hirngewebes nimmt dabei ab, die Bereiche, die Nervenwasser führen, dementsprechend zu, was sich auch in den oben erwähnten bildgebenden Verfahren wie Computertomogramm oder Kernspintomogramm gut nachvollziehen lässt. Insgesamt kommt es zu einem Untergang von bis zu 50 Prozent der Nervenzellen.

In den feingeweblichen Untersuchungen (Histologie) werden unterschiedliche, für die Alzheimer-Krankheit ganz typische Veränderungen gefunden: Außerhalb der Nervenzellen fallen dichte Proteinablagerungen in meist fl eckförmiger Verteilung auf, die Amyloid- oder Alzheimer-Plaques. Die Nervenzellen in der Nachbarschaft dieser Plaques sind krankhaft verändert und weisen in ihrem Inneren wirr verknäuelte Eiweißstränge auf, die Bündel von Neurofi brillen, welche wiederum aus einem bestimmten Protein bestehen, das sich in der Nervenwasserdiagnostik in bestimmten Untersuchungszentren bestimmen lässt (Tau-Protein). Wenn dieses Protein verändert ist und seine eigentliche Aufgabe nicht mehr erfüllen kann, die in der Sicherstellung von Transportmechanismen zu den Nervenzellkontaktstellen (Synapsen) besteht, funktioniert dann im Endergebnis die Stoffwechselübertragung zwischen den einzelnen Nervenzellen nicht mehr. Für die Übertragung von Informationen zwischen den Nervenzellen sind an den Synapsen bestimmte unterschiedliche Botenstoffe (Transmitter) erforderlich, die von der Ursprungszelle ausgeschüttet werden und an der nachfolgenden Zelle zu spezifi schen Reizen führen, die damit eine Informationsübertragung auslösen. Neben anderen Überträgerstoffen (wie z.B. Noradrenalin, Gamma-Amino-Buttersäure GABA oder Dopamin) spielt in den Regelkreisen des Gehirns, die für Denk- und Gedächtnisprozesse zuständig sind, vor allem der Botenstoff Acetylcholin eine wichtige Rolle. Bei der Alzheimer-Krankheit kommt es nun durch die oben geschilderten Veränderungen in der Nervenzelle zu einer verminderten Produktion von Acetylcholin, während der Abbau des Botenstoffes unverändert stattfindet. Das hat zur Folge, dass die Übertragung der Nervenreize von einer Zelle zur anderen zunächst kontinuierlich immer schwächer werden und irgendwann ganz eingestellt sind – in der Konsequenz heißt das, dass Informationen von einer Zelle zur nächsten nicht mehr weitergegeben werden können. Zuletzt gehen die Nervenzellen zugrunde, bestimmte Bereiche des Gehirns, die für Gedächtnis, Erinnerung, Orientierung usw. zuständig sind, funktionieren nicht mehr, und im klinischen Bild können die oben beschriebenen Symptome beobachtet werden.

Ist die Erkrankung erblich? - Aber wie ist es denn nun um die Erblichkeit der Erkrankung bestellt?

Hierzu gibt es seit langem umfangreiche Forschungen, die sich darauf konzentrieren, einen bestimmten Ort im genetischen Erbmaterial auszumachen, der für die Weitergabe der Erkrankungsneigung verantwortlich ist. Früher hat man sich hierbei in erster Linie auf sogenannte Zwillingsforschungen beschränkt und dabei herausgefunden, dass die Erkrankungswahrscheinlichkeit für einen eineiigen Zwilling bei bestehender Krankheit des anderen zwischen 40 und 50 Prozent liegt. Bei zweieiigen Zwillingen sinkt die Übereinstimmungsrate dann schon auf 10 Prozent, wobei diese Daten aber auch sehr von dem erreichten Lebensalter der Betroffenen abhängt und davon beeinträchtigt werden, wenn die zu Beobachtenden gar nicht das hohe Alter erreichen, das für eine wirklich sinnvolle Verlaufsbeschreibung erforderlich wäre. In der genetischen Differenzierung konnten Veränderungen auf den Chromosomen 1, 14 und 21 festgestellt werden, wobei hier lediglich die Neigung vererbt wird, dass die Erkrankung überhaupt auftreten kann, und darüber hinausgehend viele andere Faktoren hinzutreten müssen, damit es dann tatsächlich zu einer Manifestation der Störungen kommt. Insgesamt geht man davon aus, dass etwa 1 bis 3 Prozent der Alzheimer- Erkrankungen auf genetische Festlegungen zurückzuführen sind, bei diesen Erbanlagen ist zumeist ein frühes Auftreten der Symptomatik vor dem 60. Lebensjahr typisch.

Die genetischen Untersuchungen haben darüber hinausgehend Hinweise dafür erbracht, dass beim Vorhandensein eines bestimmten Eiweiß-Gens (Apolipoprotein-E-4-Gen) auf dem Chromosom 19 die Ablagerung von Amyloid im Gehirn und damit auch das Auftreten der Alzheimer-Symptomatik begünstigt wird. Auch dieser Faktor erhöht aber lediglich die Gefahr der Krankheitsentwicklung und legt diese nicht zwangsläufi g fest. Viele andere Faktoren sind zusätzlich erforderlich, wobei der Hauptrisikofaktor nach wie vor in Alterungsprozessen durch das hohe Lebensalter zu sehen ist, wobei interessanterweise die Krankheit weniger rasch fortschreitet, wenn sie erst in höherem Alter auftritt und umgekehrt bei einem frühen Erkrankungsbeginn mit einer rascheren Zunahme der Symptomatik gerechnet werden muß.

Andere Risikofaktoren wurden immer wieder diskutiert, mal waren es Schilddrüsen-Funktionsstörungen, dann das Zigarettenrauchen, die Aufnahme von Aluminium durch das Trinkwasser, durchgemachte Schädel- Hirn-Verletzungen, die als Mitverursacher der Erkrankung beschuldigt wurden. In unterschiedlichen Studien konnten diese Vermutungen letztlich jedoch nicht bestätigt werden. Mit einer zunehmend möglichen Differenzierung zwischen der (durch Durchblutungsstörungen bedingten) vaskulären Demenz und der Alzheimer-Krankheit mittels moderner Untersuchungstechnik wurde unter anderem deutlich, dass Risikofaktoren für das Gefäßsystem nicht nur die Wahrscheinlichkeit für eine vaskuläre, sondern auch für eine Alzheimer-Demenz erhöhen. In anderen wissenschaftlichen Studien geht man der Frage nach, inwieweit die Einnahme von Östrogenen im Rahmen einer Hormontherapie bei Frauen, die Einnahme bestimmter Vitamine oder die Behandlung mit entzündungshemmenden Mitteln bei Rheumakranken einen positiven Effekt auf Ausbruch und Verlauf einer Alzheimer-Erkrankung haben; hierbei liegen jedoch noch keine abschließend gesicherten Ergebnisse vor.

Diagnose – und dann? Zum Verlauf der Erkrankung

Für viele Betroffene wie auch ihre Angehörigen ist die Mitteilung ihrer Alzheimer-Diagnose zunächst ein niederschmetternder Schlag: Alle Hoffnungen, die darauf gesetzt waren, vielleicht doch eine andere, besser behandelbare Ursache der Hirnleistungsstörungen zu finden oder in die Gruppe eines normalen Alterungsprozesses zu fallen, sind dahin, und zu den Schlagwörtern „unheilbar“ oder „hoffnungslos“ gesellen sich wenig erfreuliche Visionen über die Verwahrung in geschlossenen Heimen mit wenig Menschenwürde. So sind die Betroffenen wie auch ihr Umfeld leider rasch mutlos und demotiviert, obwohl eine solche Diagnose zunächst gar keinen Anlaß dazu geben sollte. Vielleicht kann man sich zunächst vor Augen führen, dass manche der alternativ in Frage kommenden Ursachen für das beschriebene Symptombild wie beispielsweise die nicht kleine Gruppe von Hirntumoren oft eine wesentlich schlechtere Prognose hat oder auch hartnäckige Depressionen im Alter vielleicht gar mit längerfristiger Selbstmordgefährdung eine nicht kleinere Belastung darstellen.

In jedem Fall ist es äußerst wichtig, dass die Diagnose so früh wie möglich gestellt wird – auf die manchmal trotzdem erforderliche Beobachtungszeit für den Krankheitsverlauf wurde oben bereits hingewiesen. Dabei kommt es aber nicht nur darauf an, dass die alternativ in Frage kommenden Erkrankungen möglichst rasch behandelt werden können; auch wenn die Diagnosestellung auf eine Festschreibung der Alzheimer-Krankheit hinausläuft, können die Betroffenen ebenso wie ihr Umfeld in früheren Stadien deutlich mehr profitieren als zu einem späteren Zeitpunkt. Viele Medikamente können den Krankheitsverlauf vor allem bei frühem Einsatz günstig beeinflussen bzw. verlangsamen, durch Übungsverfahren ist es bei noch erhaltenen Restfunktionen deutlich einfacher, körperliche und geistige Fähigkeiten länger aufrechtzuerhalten, und schließlich kann man mit frühem Wissen um die Diagnose noch eigenständig und selbstbestimmt Einfluß auf spätere Planungen nehmen, indem beispielsweise Vorsorgevollmachten ausgestellt werden, der Betroffene selbst festlegt, wer ihn später betreuen soll und mit welcher Heimunterbringung er einverstanden wäre, falls es anders nicht mehr geht etc. So hatte beispielsweise die verstorbene Königin Juliana der Niederlande, die auch unter der Alzheimer-Krankheit litt, in Kenntnis ihrer Diagnose in allen Details die sie betreffenden Trauerfeierlichkeiten festgelegt. Ein Verschweigen einer gesicherten Diagnose durch den Arzt ist also gerade in frühen Stadien nicht zu verantworten, da den Betroffenen dadurch oft die letzte Möglichkeit der Eigenbestimmung in ihrer Lebensplanung genommen bzw. vorenthalten wird.

Aber auch auf der Seite von Patienten und Angehörigen sollten idealerweise Offenheit und Bereitschaft zur Auseinandersetzung die Oberhand über Scham, Konfliktvermeidung und Leugnung gewinnen, wobei auch hier der Arzt gefordert ist, diese Hürden anzusprechen und damit einen Weg zum Gespräch und zur Auseinandersetzung zu bahnen. Es gibt trotz allem noch viele Möglichkeiten, und Resignation ist sicher der falsche Weg, zumal der Verlauf der Krankheit von Person zu Person sehr unterschiedlich gestaltet sein kann.

Die Krankheitsstadien

Während die Stadieneinteilung der Alzheimer-Demenz früher von verschiedenen Autoren unterschiedlich gehandhabt wurde und bis zu sechs differenzierte Abschnitte von der sehr geringen Störung bis zur sehr schweren Störung aufwies, hat sich mittlerweile eine Klassifi kation in drei Schritten als sinnvoll und allgemein verbindlich herausgestellt: Vorangestellt ist diesen drei Stadien aber noch das sogenannte präklinische Stadium, in welchem es zwar bereits zu den beschriebenen Veränderungen im Gehirn mit Amyloid-Ablagerungen und Neurofibrillen kommt, aber noch keinerlei klinisch bemerkbare Symptome auftreten, so dass nachvollziehbarerweise weder ein Arzt aufgesucht, noch eine Diagnose gestellt wird. Das Anfangsstadium zeichnet sich hingegen aus durch erste Einschränkungen in der zeitlichen, dann aber auch örtlichen Orientierung, in der Merkfähigkeit und Gedächtnisleistung, vor allem des Kurzzeitgedächtnisses und Wortfindungsstörungen. Es kommt zum häufigeren Verlegen von Gegenständen, kompliziertere Tätigkeiten können nicht mehr so problemlos ausgeführt werden wie früher, besondere Schwierigkeiten ergeben sich, wenn sich die Aufmerksamkeit auf mehrere Handlungen gleichzeitig verteilen muß, wie das beispielsweise beim Autofahren der Fall ist, so dass das nicht mehr gefahrlos geschehen kann. Auch Personen werden mitunter verwechselt, Entscheidungen fallen schwerer, es kommt mitunter zu Rückzugstendenzen und auch sonst steht nicht selten das Bemühen der Betroffenen im Vordergrund, die selber noch bemerkten Defizite dem Umfeld gegenüber hinter einer Fassade zu verstecken und zu verheimlichen. Im Gehirn kommt es zu einem ersten Untergang von Nervenzellen in der Hippocampus-Region, einem Bereich des Hirnstamms, der als Teil des limbischen Systems auch für die Speicherung von Informationen und das Gedächtnis zuständig ist. Diese Verheimlichung gelingt in der mittleren Krankheitsphase nicht mehr: Die Orientierungsstörungen sind mitunter so ausgeprägt, dass die Betroffenen außerhalb der Wohnung nicht mehr nach Hause zurückfinden oder in der Wohnung die Zimmer verwechseln; selbst vertraute Personen werden oft nicht mehr erkannt oder verwechselt. Auch das Zurechtkommen bei Verrichtungen des Alltags ist so ausgeprägt gestört, dass Hilfen beim An- und Ausziehen, beim Zubereiten und Einnehmen der Mahlzeiten oder beim Toilettengang erforderlich werden. Die selbständige Lebensführung ist damit deutlich eingeschränkt und eine kontinuierliche Unterstützung durch eine andere Person fast unumgänglich. Die Grenzen im Zeitgefühl verschwimmen zusehends, so dass Vergangenheit und Gegenwart nicht mehr differenziert werden können. Zusätzlich treten Antriebsstörungen auf, zumeist steht eine ziellose motorische Unruhe im Vordergrund, es können aber auch depressiv getönte, antriebsarme Zustandsbilder auftreten. Die Sprache wird oft undeutlicher, auch Trugwahrnehmungen vornehmlich optischer Natur können auftreten. In der hirnorganischen Grundlage der Störung greift der Nervenzelluntergang auf die Hirnrinde in der Schläfen- und Scheitelregion über.

Im dritten Krankheitsstadium schließlich sind die Fähigkeiten von Merkfähigkeit und Gedächtnisleistung wie auch die Orientierung vollständig aufgehoben, ein Zurechtkommen ohne ständige Anwesenheit einer Hilfe ist nicht mehr möglich. Die Sprachproduktion lässt kontinuierlich nach und versiegt zuletzt vollständig; Unruhe und Aggressivität können ebenso zunehmen wie Apathie und Antriebslosigkeit. Ebenfalls häufig beobachtet wird eine Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus mit vermehrter Unruhe in den Nachtstunden. An körperlichen Symptomen können zusätzlich als Zeichen der Hirnschädigung epileptische Krampfanfälle auftreten; Blasen- und Darmfunktion können nicht mehr kontrolliert werden. Nicht selten tritt auch eine neurologisch bedingte Schluckstörung auf, so dass die Anlage einer Ernährungssonde durch die Bauchdecke zur Sicherstellung der weiteren Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit erforderlich werden kann. Auch das Gangbild wird unsicherer, die Sturzgefahr nimmt zu. In vielen Fällen ist dann im Endstadium eine Bettlägerigkeit mit erhöhter Gefahr für das Auftreten von Infektionen und Druckgeschwüren (Decubiti) nicht zu vermeiden.

In der feingeweblichen Aufarbeitung des Gehirngewebes lässt sich in diesem Stadium ein fortgeschrittener Verlust von Nervenzellen und Überträgerstellen (Synapsen) in den oben bereitserwähnten Hirnregionen,aber zusätzlich auch im Stirnhirnbereich objektivieren. Studien aus Deutschland und Kanada haben gezeigt, dass fast 90 Prozent der mittelschwer und schwer Dementen pfl egebedürftig sind bzw. unter erheblichen funktionellen Einschränkungen leiden. Nur eine Minderheit der Betroffenen kann bis zum Lebensende in der häuslichen Umgebung versorgt werden, bei zwei Dritteln bis drei Vierteln ist die Übersiedlung in ein Pfl egeheim letztlich unvermeidlich. Es ist seit langem bekannt, dass die Alzheimer-Krankheit mit einer verminderten Lebenserwartung einhergeht; die durchschnittliche Überlebenswahrscheinlichkeit vom Zeitpunkt der Diagnosestellung an gerechnet beträgt je nach Studie zwischen 5 und 6 Jahre, wobei auch hier eine große individuelle Streubreite zu beobachten ist, ein Verlauf also auch deutlich kürzer oder wesentlich länger sein kann.

Zwischen Hoffnung und Resignation – Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung

Um es gleich vorweg zu sagen: Bei der Alzheimer-Krankheit kommt es zu einem Untergang von Nervenzellen und Schaltstellen im Nervensystem, die nicht mehr wiederhergestellt oder neu gebildet werden können; dieser Umstand ist dafür verantwortlich, dass eine Heilung der Krankheit letztlich nicht möglich ist und bereits verloren gegangene Fähigkeiten oder Erinnerungen praktisch nicht wieder rekonstruiert werden können. Und trotzdem gibt es keinen Grund zur Resignation: Durch ständig verbesserte Behandlungsmöglichkeiten auf medikamentösem Gebiet ebenso wie durch psychologisch begründete Trainingsverfahren oder Veränderungen im Umfeld gelingt es der Medizin mittlerweile zunehmend, vor allem im ersten und zweiten Krankheitsstadium den kontinuierlich fortschreitenden Prozess zumindest für einen gewissen Zeitraum aufzuhalten oder in seiner Geschwindigkeit zu verlangsamen und den Betroffenen wie auch ihren Angehörigen ein höheres Maß an Lebensqualität zu vermitteln.

Medikamentöse Therapieansätze

In der medikamentösen Behandlung der Alzheimer-Krankheit kommen ganz unterschiedliche Gruppen von Präparaten zum Einsatz: Wir unterscheiden in erster Linie Medikamente, welche die geistige Leistungsfähigkeit steigern und dem Nachlassen von Merkfähigkeit und Gedächtnisleistung entgegenwirken sollen, von solchen Mitteln, die zur Behandlung der Begleitsymptome wie Angst, Depression, wahnhafte Befürchtungen, innere Unruhe oder Schlafstörungen zum Einsatz kommen.

Die erstgenannten Medikamente zur Steigerung der geistigen Leistungsfähigkeit werden in der Fachliteratur auch Antidementiva (Mittel gegen Demenz) oder Nootropika (Mittel zur günstigen Beeinflussung der Hirnfunktion) genannt. Ihre Aufgabe ist es, die Hirnleistung, insbesondere Gedächtnis, Konzentrations- und Auffassungsfähigkeit, Aufmerksamkeit, Urteilsvermögen und Orientierung zu verbessern und die Beeinträchtigung sozialer Alltagsaktivitäten zu mildern. In der Beurteilung ihrer Wirksamkeit wurde festgestellt, dass neben einer Verbesserung der Defi zite in 10 bis 20 Prozent noch häufi ger das Fortschreiten der Störungen abgeschwächt wird. Zu dieser Medikamentengruppe zählen unter anderem Präparate, die Cholinesterasehemmer genannt werden; das bedeutet nichts anderes, als dass diese Medikamente das abbauende Enzym (eine Art „Bio-Katalysator“) für genau den Botenstoff hemmen, der bei der Alzheimer-Krankheit aufgrund komplizierter Störungen in den Zellen nicht mehr ausreichend zur Signalübertragung zur Verfügung steht. Durch die Hemmung des Abbaus mit den genannten Medikamenten bleibt „unterm Strich“ mehr Acetylcholin übrig, und die Weitergabe der Informationen von einer Nervenzelle zur nächsten kann wieder etwas schneller und reibungsloser vonstatten gehen. Aus dieser Gruppe sind derzeit Präparate mit den Wirkstoffen Donepezil (Handelsname Aricept), Galantamin (Reminyl), Rivastigmin (Exelon) und Tacrin (Cognex) auf dem Markt verfügbar, wobei das letztgenannte durch das mögliche Auftreten von Lebererkrankungen ein ungünstigeres Nebenwirkungsprofi l aufweist. Ansonsten werden immer wieder teilweise ausgeprägte Beschwerden des Magen-Darm-Traktes als Nebenwirkungen beobachtet, die mit Übelkeit, Erbrechen, Durchfällen, Gewichtsverlust, aber auch Verstopfung, Blutdruckabfällen und Schwindel einhergehen können und manchmal auch das Absetzen der Mittel notwendig machen. An einer anderen Stelle der Stoffwechselübertragung im Gehirn setzt das Memantin (Handelsname Axura oder Ebixa) an; auch für dieses Präparat ergeben sich zunehmend Hinweise auf eine Wirksamkeit bei der Alzheimer-Krankheit. An unerwünschten Effekten können neben Schwindel, Müdigkeit und Kopfschmerzen auch in wenigen Fällen Halluzinationen und – wie beim Galantamin – Verwirrtheitszustände auftreten.

In der Fachliteratur wird zunächst empfohlen, alle Möglichkeiten der zugrunde liegenden internistischen, neurologischen und psychiatrischen Grunderkrankungen auszuschöpfen und – sofern keine Besserung eingetreten ist – eine Behandlung mit Donezepil oder Memantin zu beginnen, in leichten bis mittelschweren Stadien der Erkrankung kommen auch noch Galantamin und Rivastigmin alternativ infrage.

Erst wenn nach einer Behandlungsdauer von drei bis sechs Monaten keine Besserung festzustellen ist, sollte ein Wechsel auf ein anderes Medikament aus den genannten Gruppen erfolgen. Bei Therapieerfolg sollte die Medikation über einen Zeitraum von zwei Jahren beibehalten werden. Da jedoch insgesamt unterschiedliche Nebenwirkungen wie auch Gegenanzeigen beachtet werden müssen und die medikamentöse antidementive Behandlung auf die Einnahme anderer Präparate der ja zumeist alten Patienten abgestimmt werden muss, bedarf es einer genauen und sorgfältigen Abwägung durch den Facharzt, welches der erwähnten Mittel zum Einsatz kommen soll. Nicht selten ergibt sich dabei eine Gratwanderung zwischen zu erhoffenden mäßiggradigen Besserungsmöglichkeiten und Tolerierung von Nebenwirkungen in begrenztem Umfang.

Schließlich gibt es auf dem Markt noch eine ganze Reihe anderer Medikamente, die als Antidementiva angepriesen werden und eine Besserung der Alzheimer-Krankheit versprechen, in deren Anwendung sich jedoch erhebliche Einschränkungen der Empfehlung durch ausbleibenden Wirkungsnachweis oder zu hohe Nebenwirkungen ergeben.

Bei begleitenden depressiven Verstimmungen ist eine antidepressive Medikation sinnvoll, wobei hier zumeist die neueren Antidepressiva bevorzugt werden sollten, da einige der herkömmlichen Präparate einen ungünstigen Einfluss auf die Acetylcholinkonzentration in der Übertragung von einer Nervenzelle auf die nächste haben und damit z.B. Verwirrtheitszustände begünstigen können. Stehen wahnhafte Befürchtungen oder Trugwahrnehmungen im Vordergrund, kommen zusätzlich Neuroleptika zum Einsatz, auch hier muss bei der Auswahl des Präparates der Einfl uss auf den Botenstoff Acetylcholin berücksichtigt werden; gute Effekte können beispielsweise mit Haloperidol (Handelsname z.B. Haldol) oder den modernen atypischen Substanzen wie z.B. Quetiapin (Seroquel) erzielt werden. Eher beruhigende, schlafanstoßende Neuroleptika eignen sich gut zur Behandlung begleitender Unruhezustände und Schlafstörungen, exemplarisch seien Präparate wie Melperon (z.B. Eunerpan) oder Pipamperon (z.B. Dipiperon) erwähnt.

Andere Möglichkeiten der Behandlung

Über die rein medikamentöse Therapie hinausgehend gibt es aber noch eine Reihe weiterer Behandlungsmöglichkeiten von Psychoedukation der Betroffenen und Angehörigen bis hin zu verhaltenstherapeutischen Ansätzen. Hierbei muss man sich zunächst vor Augen führen, dass die Erkrankung auch zu einer deutlichen seelischen Belastung der Patienten, aber auch ihres Umfeldes führt. Die nachlassenden Fähigkeiten geben Ängsten Raum, die oft nach der Diagnosestellung zunächst noch zunehmen. Hier gilt es, im Rahmen einer umfassenden Aufklärung und Beratung über das Krankheitsbild, Symptome und Verlauf sowie die Behandlungsmöglichkeiten Unsicherheiten abzubauen und Betroffene wie Angehörige selber zu Experten der Krankheit zu machen. Im Rahmen dieser Psychoedukation genannten „Fortbildung“ wird auch vermittelt, wo man weiterführende Hilfen erhält, Adressen von Beratungsstellen und Selbsthilfe- bzw. Angehörigeninitiativen bekommt oder welche Broschüren und Ratgeber tatsächlich sinnvolle Tipps geben und zu verstehen sind.

In verhaltenstherapeutischen Ansätzen geht es in erster Linie darum, dass die Betroffenen einüben, mit ihren Defi ziten zurechtzukommen, Einschränkungen zu akzeptieren und trotzdem in der Alltagsbewältigung eine rasche Abhängigkeit von anderen zu vermeiden, also so lange wie irgend möglich selbstständig zu bleiben. Hierbei steht die Konzentration auf noch vorhandene Ressourcen, also verbliebene Fähigkeiten und Fertigkeiten im Vordergrund. Oft sind es frühe Begabungen künstlerischer oder kreativer Natur, die beim Nachlassen handlungspraktischer Fertigkeiten neu wieder entdeckt werden können und durch Assoziation an positive Erinnerungen im Altgedächtnis dann zu Zufriedenheit und Wohlbefi nden der Betroffenen beitragen. Hilfreich sind auch oft einfache Erinnerungstechniken oder Hilfsmittel wie Listen, Kalender oder eine große (!) Uhr, die eine akzeptable Hilfestellung für ein lebenspraktisches Zurechtkommen darstellen können.

Eine ganz wesentliche Säule in der Behandlung der Alzheimer-Dememz stellt schließlich die Arbeit mit den Angehörigen dar. Die Belastung für die Kontaktpersonen ist immens: Über die körperlichen Anforderungen in der Betreuung eines zunehmend schwächer werdenden Menschen hinausgehend zehren vor allem die Belastungen durch die Persönlichkeitsveränderung der Kranken. Ständig kommt es zu Missverständnissen, bei Entwicklung einer Wahnsymptomatik werden oft die nächsten Angehörigen in das Wahnsystem mit einbezogen und beispielsweise beschuldigt, absichtlich (verlegte) Dinge versteckt zu haben usw. Widerspricht man dann der krankheitsbedingen Sichtweise, kommt es eher zu einer Verhärtung der Fronten. Auch wenn damit letztlich nur zum Ausdruck kommt, dass gerade die in den Wahn einbezogenen Angehörigen den Betroffenen am nächsten stehen, so bedeutet dies aus der Sichtweise des zunächst ebenfalls noch unvorbereiteten Angehörigen oft eine Kränkung und Verletzung. Mitunter benötigen dann auch die Angehörigen eine professionelle psychotherapeutische Unterstützung und sollten sich gerade unter Berücksichtigung der schweren, lebensverändernden Situation auch nicht scheuen, eine solche in Anspruch zu nehmen. Entlastung bieten aber oft auch schon Selbsthilfegruppen und Angehörigeninitiativen; in vielen Orten gibt es Beratungsstellen, die weiterhelfen können. Für die Betroffenen selbst lässt sich oft ein ganz individuelles Förderungsprogramm erarbeiten, das sich idealerweise an den jeweiligen Ressourcen und primären Interessen, aber auch der Gefühlslage orientiert.

Standardisierte Programme wie „Gehirn-Jogging“ bleiben in fortgeschritteneren Krankheitsstadien nicht nur ohne Gewinn, sondern können durch die ausbleibenden Erfolge eher zur Entwicklung von Ärger und Resignation beitragen. Teilweise in ambulanter Betreuung zu Hause – beispielsweise in Gestalt der sich zunehmend etablierenden niedrigschwelligen Betreuungsangebote (sog. 460-Euro-Leistungen), vor allem aber auch in Tagesstätten, in der Kurzzeitpflege und speziellen Heimpflegeeinrichtungen existieren gute Angebote in Musik- und Tanztherapie oder kreativer Gestaltung, es gibt gemeinsame Spiele und körperliche Aktivitäten. Von gemeinsamen Einkäufen und Zubereitung der Mahlzeiten durch die Heimbewohner selbst profitieren diese ungleich mehr als von einer vorgefertigten und normierten Nahrungsversorgung via Tablettsystem und festem Speisenplan. Wichtig ist auch die angenehme Gestaltung des wohnlichen Rahmens mit eindeutigen Farben und Formen zum besseren Zurechtfinden. Ein im Garten aufgestelltes altes Auto regt die Erinnerung an frühe Urlaubsreisen ebenso an wie eventuell verbliebene technische Fertigkeiten und ist als Attraktion eines Heimes fast immer voll besetzt. Abschließend muss noch auf die rechtliche Situation hingewiesen werden: Im Verlauf des fortschreitenden Krankheitsprozesses fallen oft Entscheidungen über medizinische Eingriffe und Behandlungen, aber auch eine Regelung des Aufenthaltsortes bzw. eine Heimübersiedlung an, die von den Betroffenen aufgrund der fortgeschrittenen Hirnleistungsstörungen mit Einbuße der Geschäftsfähigkeit selbst nicht mehr getroffen werden können. In diesen Fällen wird dann die Einrichtung einer Betreuung im Rechtssinne erforderlich, mit der – je nach Bedarf – unterschiedliche Wirkungskreise wie die Vermögenssorge, das Aufenthaltsbestimmungsrecht, die Sorge für die Gesundheit, die Regelung von Rechts-, Behörden- und Wohnungsangelegenheiten, die Abwicklung des Schriftverkehres, aber auch die Anordnung unterbringungsähnlicher Maßnahmen wie Anbringen von Bettgittern und Fixierung oder gar die Heimunterbringung geregelt werden können.

Bei Demenzkranken werden meistens die Angehörigen durch das Vormundschaftsgericht zu Betreuern, also rechtlichen Vertretern für die erkrankten Familienmitglieder bestellt, Hilfestellungen und Beratung erhalten sie durch die Betreuungsstellen der Städte und Landkreise, die häufig den Sozialämtern angegliedert sind. Darüber hinausgehend können in schwierigen Situationen neben den behandelnden Haus- und Nervenärzten Beratungsstellen der Wohlfahrtsverbände und Kirchen, der Sozialpsychiatrische Dienst im Gesundheitsamt und mit einem breit gefächerten Angebot auch die Deutsche Alzheimer-Gesellschaft Hilfestellung anbieten.

Die Alzheimer-Krankheit ist eine Erkrankung, die auch in ihrer sozialpolitischen Dimension mit zunehmendem Alter der Bevölkerung mehr und mehr an Bedeutung gewinnt. Die intensivierte wissenschaftliche Forschung und Entwicklung von Medikamenten, die den Verlauf verlangsamen, aber auch die Bemühungen der sozialpsychiatrischen Verbünde, örtliche Versorgungslücken zu schließen und Behandlungs- wie Beratungsangebote für Betroffene und ihre Angehörigen zu verbessern, tragen dieser Entwicklung Rechnung. Man braucht sich nicht zu verstecken: Die Krankheit des Vergessens ist keine vergessene Krankheit.